System error / rendszerhiba – ez a számítástechnikai kifejezés jutott először eszembe, amikor megnéztem az HBO csernobili balesetről szóló minisorozatát. A film fő üzenetei a véleményem szerint valójában nem is elsősorban a csernobili balesetről és nem is az atomenergiáról, hanem arról a hibás társadalmi / irányítási rendszerről szólnak, ami elvezetett ehhez a szörnyű balesethez. Kötelező „olvasmány” (tananyag) bárkinek és mindenkinek, aki komplex műszaki vagy társadalmi rendszerekkel foglalkozik: minden mérnökhallgatónak és praktizáló mérnöknek, az emberekkel és a társadalommal bármilyen interakcióba kerülő technikai rendszer, berendezés, gép, készülék tervezőjének, gyártójának, üzemeltetőjének. És persze a társadalmi rendszerek irányítóinak, a politikusoknak, helyi és magasabb szinten egyaránt. Mindezt nem azért, mintha az események műszaki/természettudományos illetve időrendi ábrázolása annyira tűélesen pontos lenne a minisorozatban, és nem is ezért, mert mindaz, amit a filmben látunk, a volt Szovjetunióban történik. Hanem azért, mert Csernobil kétség kívül a fejlett társadalom egyik legsúlyosabb, ember által kiváltott katasztrófája, és mindig emlékezni kell rá, tanulni kell belőle, hogy a természet károsodásához és az emberáldozatokhoz vezető komplex eseményeket a jövőben el lehessen kerülni.
Azt is le kell szögezni, hogy műszaki/mérnöki szemszögből azok a fő folyamatok, amelyeket a filmben látunk, nem csak a Szovjetunióban voltak lehetségesek. 1986-ban, ugyanabban az évben szenvedett végzetes balesetet az amerikai Challenger űrrepülőgép, amely balesethez ugyanúgy súlyos műszaki, a biztonsági kultúra hiányosságaihoz köthető események köthetőek. (Ez még akkor is fontos, ha figyelembe vesszük, hogy civilek az űrrepülőgép katasztrófájában nem veszették életüket, és nagy környezetszennyezés ott nem történt.) A japán Fukushima Daiichi atomerőmű 2011-es balesete mögött ugyanúgy a biztonsági kultúra hiányosságai húzódnak meg. És a Boeing 737 MAX repülőgéptípus nemrégiben bekövetkezett, közel 350 ember halálához vezető két balesete okai ugyanúgy a tervezési és hatósági felülvizsgálati folyamat hiányosságaira vezethetők vissza. Bosszantó, utólag sokszor banális hibák, amelyeket különböző társadalmi rendszerek hajlamosak elkövetni, ha a rendszer nem megfelelően, nem megfelelő biztonsági szemlélettel van kialakítva és működtetve. Ezért rendszerhiba mindaz, amit a filmben a balesethez vezető események kapcsán látunk.
A magyar Atomtörvény egyik végrehajtási rendelete, a 118/2011 (VII.11.) kormányrendelettel kihirdetett Nukleáris Biztonsági Szabályzatok hatályos változata a következőt mondja:
2.2.2. Biztonsági kultúra
2.2.2.0100. Az engedélyes szervezet és a beszállító szervezetek vezetőségének minden szinten következetesen és határozottan el kell várniuk és támogatniuk kell az erős biztonsági kultúrához szükséges hozzáállást, valamint biztosítani kell, hogy a munkavállalók felismerjék és megértsék a biztonsági kultúra kulcsfontosságú szempontjait. Ezt többek között úgy kell megvalósítaniuk, hogy nem támogatják a túlzott magabiztosságot, valamint ösztönzik a nyitott jelentési kultúrát és az olyan kérdésfelvető magatartást, amely megakadályozza a biztonság szempontjából kedvezőtlen tevékenységeket és állapotokat. A szervezet minden tagjának - a felső vezetőségtől kiindulva - hozzá kell járulnia az erős biztonsági kultúra ösztönzéséhez és fenntartásához.
Ugyanígy rendszerhiba, hogy a balesetet követően sem a dolgozókat, sem a tűzoltókat, sem pedig Pripjaty lakóit jó ideig nem védték a nagy radioaktív kibocsátás következményeitől. A tűzoltókat a sugárzási helyzet felmérése és védőfelszerelés nélkül bevetni óriási baklövés volt. Megbocsáthatatlan hiba az is, hogy Pripjaty kitelepítését késve kezdték el, és az első értékelésben a titoktartás fontosabbnak bizonyult, mint a radiológiai helyzet felmérése és a radiológiai következmények kezelése, illetve az emberek védelme.
Az elmúlt három évtizedben jómagam rengeteget foglalkoztam a csernobili balesettel. 1986-ban, amikor az események kezdetüket vették, középiskolás voltam. Amikor a rádióban hallottuk az első híreket, kivettem a fizikaszertárból a Geiger-Müller számlálót, és mentem az iskola udvarára mérni. Ezt követően is, az évek alatt rengeteg előadásom, feladatom kötődött a balesethez: 2005-ben Szatmáry Zoltán professzor kollégámmal könyvet írtunk a baleset okairól, következményeiről, ugyanebben az évben egy magyar tudományos expedíciót vezettem a lezárt zónába (az erről készült filmet ld. itt), ahol méréseket végeztünk, mintákat vettünk, amelyeket kint ukrán laborokban és itthon is alaposan kielemeztünk. Jártunk a Vörös erdőben, még őz- és nyúl excrementumot is gyűjtöttünk, amiben a laborvizsgálatok extrém magas cézium és stroncium aktivitáskoncentrációt mutattak ki. A baleset 20. évfordulóját megelőzően, 2005 szeptemberében az ENSZ által szervezett nemzetközi konferencián Bécsben magam is jelen voltam. A csernobili baleset 30 éves évfordulójára részletes elemzést készítettem, ezt most nem kívánom megismételni, a filmre szeretnék koncentrálni.
Csernobil település határa – kevéssé szennyezett terület, a baleset utáni nagyobb kihullás ezt a területet nem érintette (Fénykép: MNT FINE, Beregnyei Miklós, 2005)
A rendkívül szennyezett Vörös erdő határa, ahol nagyon értékes növényi és állati eredetű mintákat sikerült gyűjtenünk 2005-ben (Fénykép: MNT FINE, Beregnyei Miklós, 2005)
A gyűjtött talajmintáink mérésre előkészítve a szlavuticsi Csernobil központ laboratóriumában (Fénykép: MNT FINE, Aszódi Attila, 2005)
Az HBO filmsorozata mint TV-s alkotás
A filmet jegyző HBO és Sky kétség kívül jól kapta el a film időzítését és szerkesztését, teljesen újra tudták pozícionálni a csernobili baleset történetét. A téma, a helyszín, az időszak, az események rendkívül érdekesek és tanulságosak. A film – Csernobil szakmai részleteit ismerve is – érdekes és izgalmas. (Az más kérdés, hogy én magam nem értékelném olyan magasra a filmet, mint ahogy az ma mondjuk az IMDb-n szerepel.)
A filmes műfaj sajátja, hogy megszemélyesít: olyan embereket, szereplőket, akik adott esetben számunkra nem ismertek, a képernyőn látva arccal, hanggal azonosítunk. A sorozat 5 része összesen 5 órányi játékidőt ad, így több ember sorsát hosszabb ideig nyomon követjük, jobban „megismerjük” őket, így érzelmileg másként viszonyulunk sorsuk alakulásához, mintha csak arról – az irodalomban sokszor idézett adatról – olvasnánk vagy hallanánk, hogy a baleset elhárítása során összesen 237 embernél alakult ki akut sugárbetegség, akik közül a sugárbetegség következtében 28-an vesztették életüket; egy ember szívinfarktus, míg 2 dolgozó a robbanások során elszenvedett sérülések miatt vesztette életét.
Amikor 2005-ben a Magyar Nukleáris Társaság tudományos expedíciójával Csernobilban jártunk, lehetőségem volt meglátogatni a balesetben elhunytak emlékművét Szlavuticsban. Az emlékművön 30 arckép szerepel kőbe vésve.
A szlavuticsi emlékmű a 2005-ben (Fénykép: MNT FINE, Aszódi Attila, 2005)
Az elhárítás során elszenvedett sugárterhelés és sérülések következtében elhunytak arcképei közül néhány a szlavuticsi Csernobil emlékművön 2005-ben, szemüvegben a filmben is szereplő, a blokkvezénylőben dolgozó Akimov és Toptunov, a jobb alsó képen a filmben fontos szerepet játszó fiatal tűzoltó, Ignatyenko
(Fénykép: MNT FINE, Aszódi Attila, 2005)
Emlékszem, hogy amikor az emlékmű előtt álltam, nagyon megérintett a hely és az arcképük látványa. Most a filmben az alkotók munkájának eredményeként teljesen megszemélyesülnek, így nyilván engem is még inkább megérint mindaz, amit a képernyőn velük kapcsolatban látok. A megszemélyesítés, az események közelhozása a nézőkhöz a filmnek nagy erőssége. Ebben jól támaszkodtak a hiteles helyszínekre, díszletekre, kulisszákra. Ebből a szempontból a film készítői precíz munkát végeztek.
A filmben számomra szintén nagyon erősen, hitelesen volt megjelenítve a kitelepítés és annak következményei. Ki kell hangsúlyozni, hogy az emberek kitelepítését – miután végre eldöntötték azt (a valóságban hamarabb, mint ahogy az a filmben szerepel) – a szovjet hatóságok nagyon hatékonyan és fegyelmezetten hajtották végre. A film ezt jól bemutatja. Evidencia, hogy ha egy területről hosszabb időre (esetleg véglegesen) kitelepítik az embereket, a hátrahagyott állatokkal kell valamit kezdeni. Ahogy a film alkotói az epizódokról szóló podcast sorozatban elmondják, nem lehet ma tudni, hogy az állatok likvidálása pontosan hogyan zajlott, de az bizonyos, hogy ilyenre sor került. Ezek a képsorok – azt hiszem – hosszú időre beégtek a retinánkba.
Ugyanígy nagyon impresszív az elhárítás megszervezésének, katonai jellegének bemutatása a filmben. A tábori körülmények (pl. a tábori latrina) ábrázolása megint csak nagyon hitelesen adja át a nézőnek, hogy milyen volumenű munkáról lehetett szó, mennyi embert kellett mozgatni, és milyen hatalmas erőfeszítést tettek a hatóságok, hogy ezt sikeresen végigvitték. (A filmben ugyan nem látjuk a szarkofág építését, de érdemes tudni, hogy 1986 végére a szarkofágot felépítették, ami óriási, ember feletti munka volt úgy, hogy közben a nagy mennyiségű, környezetbe kikerült radioaktivitást is kezelni kellett.)
Ezzel ellentétesen, a film egy korábbi részében számomra zavaró, nem hiteles az a jelenet, ahogy egy madár elpusztulva a járdára esik. Ahogy az előbb hivatkozott podcastban a forgatókönyv írója elmondja, az elpusztuló madárral dramaturgiailag azt akarta bemutatni, hogy az események sorában az adott pillanatban a kibocsátás a nyitott reaktorból már zajlik, az akut veszély fennáll, de azt még senki nem érzékeli. Ez a dramaturgiai elem azt sugallja a nézőnek, hogy Csernobil körül tömegével pusztultak el a sugárzás hatására „repülés közben” a madarak, miközben erre vonatkozó hiteles forrást én nem találtam.
A történet elmesélése szempontjából kulcsfontosságú az 5., utolsó rész. Akikkel a filmről eddig beszéltem, mind azt mondták, hogy az 5. rész a legjobb, hiszen itt minden elmagyarázásra kerül, világossá válik. Kétségtelen, hogy a bonyolult műszaki folyamatok elmagyarázását jól közelítették meg a film készítői, közérthető mindaz, amit látunk, hallunk. Ugyanakkor a történelmi tények szempontjából a legnagyobb fikció éppen az 5. rész. Annak ellenére, hogy a díszletek pontosak és hitelesek, Legaszov nem volt jelen a tárgyaláson, nem használt sem ő, sem más kék és piros táblákat a reaktivitás változásának bemutatására. A tárgyalás külsőségei lehetnek a filmben pontosak, a valóságban azonban tartalmilag aligha az történt a tárgyaláson, mint amit az 5. részben látunk.
A fent említetteken kívül is van számos más dramaturgiai elem, ami nem követi a valós eseményeket. Én azt gondolom, hogy a filmsorozatot nem szabad „dokumentumfilmként” nézni: ugyan rengeteg dolgot megpróbáltak korabeli fényképek, felvételek alapján pontosan, realisztikusan reprodukálni, ez valójában nem dokumentumfilm, hanem egy valós események által ihletett műalkotás, amelyben sok valós ténytől, eseménytől jelentősen el is tértek. Ez nem csökkenti a film értékét, csak egyszerűen érdemes tudni.
A film fő üzenete egy nukleáris mérnök szemével
A film fő üzenete a szovjet rendszer bírálatán túl szerintem az, hogy „a vas”, a technika nem a hazugságokat, nem az emberek vágyait vagy a vezetők kívánságait követi, hanem a fizika törvényeit. És ebben mindenképpen egyet kell értenem a film készítőivel. Biztonságkritikus iparágakban, mint az atomenergia vagy a repülés (de számos más terület is említhető), a legfontosabb az olyan környezet kialakítása és támogatása, ami a biztonságot, az őszinteséget és a szabályok betartását helyezi előtérbe. Az írásom elején idézett biztonsági kultúra megteremtése és fenntartása is ezt szolgálja.
Nyilvánvaló, hogy egyikünk sem tud hiba nélkül dolgozni. Ennek ellenére lehet olyan rendszert építeni és működtetni, amelyben az őszinte légkör és a megfelelő számú ellenőrzési kör segítségével, kollektív fellépéssel a hibák gyakorisága minimalizálható, és a nagy, katasztrofális hibák gyakorlatilag kizárhatóak. A korszerű európai nukleáris biztonsági szabályozás az új atomerőművek esetén előírja, hogy a nukleáris létesítményekből a nagy és korai kibocsátást gyakorlatilag ki kell zárni. Az új erőműveket úgy kell megtervezni, megépíteni és működtetni, hogy a nagy kibocsátásokhoz vezető eseménysorok kizárhatóak legyenek. Ezt szakszerű és gondos munkával, őszinte, hazugságok nélküli, szabálykövető légkörben és jól szabályozott szervezeti keretek között lehet megvalósítani.
A Nemzetközi Atomenergia Ügynökség (NAÜ) és a tagországok 1986 augusztusában, a Legaszov akadémikus által vezetett szovjet küldöttség beszámolójából kaptak részletes képet a baleset okainak vizsgálatáról és a baleset-elhárítás állásáról. Az eredményeket a NAÜ az INSAG-1 jelentésben foglalta össze, 1986 végén. Érdekesség, hogy a jelentés maga is leírta, hogy az egy korai fázisban készült, ezért számos körülményről akkor még nem lehetett meggyőződni, így a jelentés pontatlanságokat tartalmazhat. Tartalmazott is! Olyannyira, hogy a NAÜ az INSAG-1 jelentést később visszahívta, és az INSAG-7 jelentés formájában 1992-ben adta ki annak felülvizsgált, javított változatát. Számos hiányosság mellett a legnagyobb probléma az INSAG-1 jelentéssel az volt, hogy az üzemeltetők hibáira tette a hangsúlyt, nem értékelte kellő mélységében az RBMK reaktorok konstrukciós hibáit, valamint akkor, 1986 végén még nem volt tiszta kép a szabályozó- és biztonságvédelmi rudak kezdeti pozitív reaktivitás-beviteli hatásáról (részleteket lásd később).
Az INSAG-7 jelentésben a NAÜ szakértői az alábbi legfontosabb konstrukciós jellemzőket és hiányosságokat azonosították az RBMK reaktor kialakításában, amelyek a baleset kialakulásához és súlyos lefolyásához alapvetően, meghatározó módon járultak hozzá:
- a pozitív üregtényező (ez egyébként a baleset fő oka, ún. alapvető oka (root cause));
- a szabályozó és biztonságvédelmi rudak kialakítása;
- a biztonságvédelmi rudak zónába juttatásának alacsony sebessége;
- a teljesítményszabályozás;
- a reaktivitás-tartalékot mutató műszerezés;
- a reaktorzóna mérete;
- biztonsági rendszerek, védelmi beavatkozások, továbbá figyelmeztető- és vészjelzések kikapcsolásának lehetősége a blokkvezénylőben;
- a reaktorba belépő hűtővíz aláhűtése;
- a reaktor primer köri hűtőrendszerének kialakítása;
- a konténment kialakítása.
(Ezen tényezők tartalmi elemzésére – terjedelmi okokból – egy másik blogposztban fogok kitérni.)
Az INSAG-7 jelentés a balesethez vezető szervezeti okokat is elemzi, ezzel kapcsolatban hadd idézzek itt két bekezdést a jelentésből.
INSAG-7, p.87. „This report identifies many violations in the design of Chernobyl Unit 4 of the safety standards and regulations in force at the time of the design, construction and operation of the plant. Nevertheless, the design was approved and authorization given for construction by all the relevant authorities and regulatory bodies. This demonstrates the lack in the USSR of a well organized group of experts endowed with its own resources, rights and responsibilities for its decisions.”
INSAG-7, p.88. „One of the most important lessons learned from the Chernobyl accident is not only the need to improve the specific parameters and operating conditions of the RBMK reactors, no matter how important this is in itself, but also the need to incorporate the requirements of the 'safety culture' concept into all aspects of nuclear energy applications in the USSR.”
Összefoglalva: a NAÜ jelentése számos olyan elemet azonosított a csernobili 4. blokk kialakításában, ami megsérti azokat a nukleáris biztonsági szabályokat és előírásokat, amelyek az erőmű tervezése, építése és üzemeltetése idején hatályban voltak. Mindazonáltal az erőmű terveit az illetékes hatóságok és testületek jóváhagyták. Ez azt mutatja, hogy a Szovjetunióban hiányoztak azok a jól szervezett szakértői csoportok, amelyek a szükséges saját forrásokkal, jogokkal és felelősséggel rendelkeztek. A csernobili baleset egyik legfontosabb tanulsága nemcsak az RBMK reaktorok specifikus paraméterei és működési feltételei javításának szükségessége, függetlenül attól, hogy ez önmagában mennyire fontos, hanem annak szükségessége is, hogy a ’biztonsági kultúra’ koncepciójának követelményeit építsék be a Szovjetunióban a nukleáris energia alkalmazásainak valamennyi aspektusába.
A csernobili baleset radikális változásokat indított el az atomenergetikában nem csak a Szovjetunióban, hanem az egész világban. A tájékoztatás és az országok gyorsértesítésének átláthatósága érdekében a nemzetközi közösség ekkor hozta létre a Nemzetközi Nukleáris Eseményskálát (INES). A baleset után jött létre az Atomerőmű Üzemeltetők Nemzetközi Szervezete (WANO), amelynek fő tevékenysége, hogy az atomerőművek üzemeltetői tapasztalatokat, információkat osztanak meg egymással, és ún. peer-review missziók keretében egymás üzemeltetési- és karbantartási gyakorlatát ellenőrzik, hogy az esetleges hibákat feltárják, és a jógyakorlatokat megosszák egymással. Az RBMK reaktoroknál számos biztonságnövelő intézkedést, műszaki átalakítást hajtottak végre. A baleseti kibocsátásban érintett lakosok körében számos egészségügyi program, ellenőrzés volt az elmúlt három évtizedben.
A műszaki és radiológiai kérdések tekintetében rengeteg részletes adat és információ van, amiről érdemes külön beszélni, de ezek egyetlen blogposzt terjedelmét meghaladják. Külön fogok a közeli jövőben ezekkel a kérdésekkel foglalkozni. Örömmel veszek kérdéseket, felvetéseket a blog olvasóitól. Amennyiben érkeznek ilyenek, összefoglalva ezekre is igyekszem majd válaszolni.
){kind=link}